State of Palestine

Ministry of Interior

Coat of Arms

دولة فلسطين

وزارة الداخلية

تجديد جواز سفر لحملة وثائق السفر
صورة شخصية
Personal Photo
رقم الهوية : : ID. No
الاسم الشخصي :
: NAME
اسم الأب :
: FATHER'S NAME
اسم الجد :
: GRAND FATHER'S
اسم العائلة :
: FAMILY NAME
اسم الأم :
: MOTHER'S NAME
تاريخ الميلاد :
: DATE OF BIRTH
مكان الميلاد :
: PLACE OF BIRTH
الجنس :
: SEX
المهنة :
: PROFESSION
المدينة :
: CITY
رقم الجوال :
: TELEPHONE NO

المشروحات الإدارية :

توقيع مقدم الطلب :

اقرار

نحن/أنا الموقع/ين ادناه هوية رقم بأن ابني/ابنتي: هوية رقم مقيم/ة في المملكة العربية السعودية واتحمل كامل المسؤولية القانونية اذا ثبت خلاف ذلك ، ولا مانع لدي من حصوله على جواز سفر فلسطيني. وهذا اقرار مني بذلك، وانني اتعهد وأؤكد بأن كافة البيانات والصور المذكورة أعلاه صحيحة، وإذا ثبت غير ذلك فإنني أتحمل كافة المسؤولية الإدارية والقانونية. المقر بما فيه:
الاسم: __________________________     التوقيع: __________________________

استمارة طلب تجديد جواز سفر فلسطيني للاستعمال الخارجي

معلومات عن طالب الجواز
هل صدر بحقك حكم قضائي
معرفين في السعودية

ملاحظة: في حالة ترك خانات فارغة تعتبر المعاملة لاغية

للاستعمال الرسمي